Die richtigen Daten erfassen – nicht möglichst viele

EVA ZWAHLEN. Evidence-based Nursing in der Pflegepraxis, das Beschwerdemanagement, die Begleitung der fallführenden Pflegenden in der klinischen Entscheidungsfindung im Pflegeprozess, das Vornehmen von pflegerischen und clinical Assessments, die Entwicklung von Qualitätsstandards, Konzepten und Handlungsanweisungen – dies sind nur einige der zahlreichen Aufgaben, die Silvana Klöti, MScN OST, bei der Spitex St. Gallen AG verantwortet. Seit 2025 ist die 34-jährige Pflegeexpertin, die seit April 2024 für die Organisation arbeitet, auch für das CIRS  (Critical Incident Reporting System) zuständig.

Eine ganzheitliche und personenzentrierte Pflege
Auf die Frage, wieso eine stringente Pflegedokumentation wichtig ist, antwortet Silvana Klöti: «Sie ist essenziell für die Kostenübernahme durch den Krankenversicherer. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) legt als Richtwert für die Vergütung von Leistungen deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit fest. Dies ist vor allem durch den täglichen Verlaufsbericht zu belegen.» Die Pflegedokumentation diene zudem der Nachvollziehbarkeit für alle beteiligten Fachpersonen und der Evaluation des Pflegeprozesses, sagt die Pflegeexpertin. Es sei sinnvoll, Daten zu erfassen, die einen unmittelbaren Zusammenhang mit der Lebenswelt der Klientinnen und Klienten hätten und für eine ganzheitliche und personenzentrierte Pflege wichtig seien – und diese dann korrekt zu deuten und die richtigen Schlussfolgerungen abzuleiten. Dazu Silvana Klöti: «Im Verlauf der Betreuungszeit ist es aus meiner Sicht wichtig, Daten zu Veränderungen zu erheben. Mich interessieren die unerwarteten, neu aufgetretenen Phänomene – die Dinge, die vom ‹Pflegeplan› abweichen. Ebenfalls ist es wichtig, objektive Daten zu erfassen und diese nicht voreilig zu werten oder zu interpretieren.»

Kostenersparnis durch Pflegeexpertise
Das Führen der Pflegedokumentation beinhalte einige Stolperstellen, bestätigt Silvana Klöti: «Ich sehe immer wieder, dass Pflegende schildern, sie hätten ein ‹Gespräch geführt›, dabei fehlen Hinweise auf Art und Inhalt. Ein Alltagsgespräch zu führen, ist keine kassenpflichtige Leistung – und doch wollen Pflegende ‹menschlich› sein.» Es sei daher wichtig, beratende oder evaluierende Gespräche als solche zu benennen. Nicht immer liessen sich professionsethische Ansprüche und wirtschaftliche Rahmenbedingungen gut unter einen Hut bringen, weiss die Pflegeexpertin aus eigener Erfahrung: «Trotzdem glaube ich, dass sich die Erwartungen annähern lassen. Zudem zahlt sich gut geschultes oder diplomiertes Pflegepersonal am Ende aus.» Durch Pflegeexpertinnen und -experten liessen sich (Re-)Hospitalisierungen reduzieren, und durch deren Begleitung werde die interprofessionelle Zusammenarbeit gefördert, führt Silvana Klöti weiter aus. Damit liessen sich Kosten sparen.

Berufserfahrung macht die Distanz wett
Nicht ganz so nahe an der Klientin, am Klienten befinden sich «auf der anderen Seite» Pflegecontrollerinnen wie Caroline Schumacher von Visana. Anhand von Rechnungen und eingereichten Dokumenten überprüft sie, welche Leistungen durch die Krankenversicherer übernommen werden – oder eben nicht. Die 55-jährige diplomierte Pflegefachfrau HF mit einem CAS in Psychiatrie verfügt über 25 Jahre praktische Erfahrung in der stationären und ambulanten Pflege. Seit 2015 arbeitet die Teamleiterin Pflege beim Krankenversicherer. Die Klientinnen und Klienten nicht zu sehen, sei anspruchsvoll. Caroline Schumacher beschreibt es so: «Wir können nicht auf die persönliche Pflege-Erfahrung mit den betreffenden Klientinnen und Klienten zurückgreifen, sondern müssen unsere Überprüfungen der beantragten Pflegeleistungen anhand der schriftlichen Informationen vornehmen. Je aktueller und differenzierter Pflegeplanung und -berichte sind, desto einfacher ist es auch für uns, die Leistungen sowie die Zeitaufwände nachzuvollziehen.» Die erfahrene Pflegefachfrau greift dabei auf ihre eigene Berufserfahrung zurück, unter anderem bei der Spitex, im Spital und in der Übergangspflege, wo sie regelmässig Spitalaustritte organisierte oder Rundtischgespräche führte. Ohne Kenntnis der täglichen Arbeit in der ambulanten Pflege sei es, so sagt sie, kaum möglich, die Leistungen adäquat zu beurteilen. Mit der Spitex bestehe eine enge Zusammenarbeit. Dabei gehe es vor allem um das Entgegennehmen einer Mehrbedarfsmeldung, das Besprechen von komplexeren Fällen, um klärende Informationen zur zu beurteilenden Situation einzuholen, oder um die Klärung allgemeiner Fragestellungen zu den Leistungsfestsetzungen, schildert Caroline Schumacher.

Vorurteile abbauen – Verständnis fördern
Gegenseitige Vorbehalte existieren, sie tragen allerdings nicht unbedingt zu einer konstruktiven Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Spitex-Organisationen bei. Um gegenseitige Vorurteile abzubauen, kann es helfen, die Gegenseite zu verstehen. Wir haben daher auf der nächsten Doppelseite die meistgehörten Klischees zusammengetragen und Silvana Klöti, Spitex St. Gallen AG, und Caroline Schumacher, Visana, gebeten, diese aus der Sicht der Spitex respektive eines Krankenversicherers zu beantworten.

1) Drei Klischees zu Krankenversicherern: Keine Ahnung von der Praxis – oder doch?
2) Drei Klischees zu Spitex Organisationen: Schlecht dokumentiert – oder doch nicht?

Drei Klischees zu Krankenversicherern: Keine Ahnung von der Praxis – oder doch?

1. Die Krankenversicherer nehmen ausschliesslich eine fi­nan­zgetriebene Sicht und keine ganz­heitliche Perspektive auf das Gesundheitswesen ein.
Es ist unsere Aufgabe als Krankenversicherer, die Leistungen auf die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Artikel 32 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) hin zu überprüfen und die pflegerischen Leistungen von den Betreuungs- und Hauswirtschafts-Leistungen abzugrenzen. Dies ist der Auftrag des Gesetzgebers an uns. Aus der obligatorischen Krankenversicherung dürfen nur Leistungen vergütet werden, die diesen Kriterien entsprechen. Diese Überprüfungen finden jedoch immer mit dem Wissen um den pflegerischen Alltag und mit einer ganzheitlichen Sicht auf das Gesundheitswesen statt – und damit mit Augenmass. 

2. Die Krankenversicherer meinen, es würde sich bei psychiatriepflegerischen Interven­tionen bei Personen mit kognitiven Einschränkungen um «Kaffeekränzli» handeln.
Da muss ich klar widersprechen! Bei uns werden die Überprüfungen von psychiatrischen Pflegeleistungen von ausgebildeten Fachpersonen vorgenommen. Grundlage dafür ist die Pflegedokumentation. In der psychiatrischen Pflege werden Leistungen erbracht, die auf den ersten Blick Betreuungsleistungen ähnlich sein können. Daher ist es von grösster Wichtigkeit, dass die Pflegeberichtseinträge differenziert und mit Bezug auf die geplanten Massnahmen verfasst werden und dass der psychiatrisch-pflegerische Anteil klar formuliert ist. Ansonsten kann es zu Missverständnissen kommen. Es ist beispielsweise erwiesen, dass Gesprächs-Interventionen in Kombination mit Bewegung draussen äusserst zielführend sein können. Wenn jedoch als Pflegeberichteintrag steht ‹mit Klientin Spaziergang gemacht und Gespräch geführt›, dann ist nicht ersichtlich, ob es sich dabei um eine psychiatrische oder um eine Betreuungsleistung handelt. 

3. Die Krankenversicherer kennen die Praxis nicht und sind «Schreibtischtäter».
Wenn Sie unsere Arbeit bildlich darstellen, dann haben Sie recht: Wir überprüfen die Fälle am Schreibtisch. Der erste Teil des Klischees ist aber völlig falsch: Wir kennen die Praxis sehr genau! Bei uns im Spitex-Controlling arbeiten ausschliesslich Pflegefachpersonen mit langjähriger Berufserfahrung in der Pflege, und sie haben alle in der Spitex gearbeitet. Uns ist somit aus eigener Erfahrung bekannt, welche Herausforderungen die Pflegenden tagtäglich meistern müssen. 

Drei Klischees zu Spitex Organisationen: Schlecht dokumentiert – oder doch nicht?

1. Die Fälle sind, ins­besondere bei Abweichungen, von der Spitex schlecht dokumentiert.
Die Dokumentation kann immer verbessert werden. Dabei ist es aber auch wichtig, eine Überdokumentation respektive Redundanzen zu vermeiden. Aus meiner Sicht müssen Pflegefachpersonen nicht explizit dokumentieren, dass sie für einen Einsatz mehr Zeit benötigten als geplant oder gemäss Gutsprache bewilligt war. Sie sollen genau dokumentieren, was an solchen Tagen anders war, wieso sie was unternommen haben. Wenn dies gut begründet und dokumentiert wird respektive nachvollziehbar ist, dann werden Zeitüberschreitungen vom Versicherer getragen. Wir haben zum Glück ein gutes Controlling, welches allfälligen Überschreitungen des Zeitbudgets regelmässig nachgeht und die Thematik rechtzeitig mit den Versicherern bespricht. 

2. Betreuungsleistungen werden als Pflegeleistungen dokumentiert, vor allem bei Klientinnen und Klienten mit kognitiven Einschränkungen.
Die Grenzen von Pflege- zu Betreuungsleistungen sind, je nach Krankheitsbild, nicht immer ganz eindeutig zu ziehen. Personen mit einer Demenz werden in meinen Augen vom System benachteiligt. Die Versicherer nehmen es aus wirtschaftlichen Überlegungen sehr genau, wenn es darum geht, Betreuungsleistungen von KLV-Leistungen zu unterscheiden – aus ihrer Sicht verständlich. Als Pflegeexpertin sage ich: Wenn ich eine Person mit einer demenziellen Entwicklung ganzheitlich pflege, dann gehört zum Beispiel die Sicherstellung von Nährstoffen und Flüssigkeiten dazu.  

3. Die Effektivität der pflegerischen Interventionen ist nicht belegt, vor allem bei psychiatrischen Klientinnen und Klienten.
Effektivität und Wirksamkeit können mithilfe von Assessments objektiviert werden, und durch ein Eintritts- und Verlaufsassessment sind diese auch messbar. Auch die Pflegeziele respektive deren Erreichung sind massgeblich. In der Somatik zeigt sich die Effektivität beispielsweise an einem Wundheilungsverlauf oder einer Schmerzlinderung. Bei Erwachsenen mit depressiven Erkrankungen wiederum haben Studien gezeigt, dass sich nichtpharmakologische Interventionen, wie etwa die kognitive Verhaltenstherapie, positiv auf die Depression auswirken und die Betroffenen zum Beispiel in der Bewältigung des Alltages unterstützen können. Damit zeigt sich die Effektivität bei psychiatrischen Klientinnen und Klienten schon, einfach milder.