An der Schnittstelle zwischen Spitex, Krankenversicherern und Betroffenen

MARTINA KLEINSORG. Die Wände der Büros zum langen Flur sind aus Glas. «Wenn die Kollegen mich sehen, fällt vielen ein, dass sie gerade noch eine Frage an mich haben», sagt Daniela Zbinden und lacht. Die quirlige Mitvierzigerin ist eine von fünf Gruppenleiterinnen und -leitern im Kundendienst der Publicare AG, der grössten Abteilung des Handelsunternehmens. Täglich gehen dort 400 bis 500 Anrufe und schriftliche Anfragen von Patientinnen und Patienten ein. 45 Mitarbeitende beraten diese zur Produktwahl und der richtigen Anwendung, zu Kosten oder rechtlichen Grundlagen. «Publicare rechnet die gelieferten Produkte direkt mit Krankenversicherern, Unfallversicherungen und IV ab. Unser Team kümmert sich um allfällige Beanstandungen von Rechnungen, die Bearbeitung von Rückweisungen und Anträge für Kostengutsprachen», zählt Daniela Zbinden die Kernaufgaben auf. 500 Spitex-Organisationen gehören zu den Kunden des Unternehmens: «Unser umfassender Service bedeutet auch für sie eine erhebliche Entlastung im Hinblick auf nicht verrechenbare Leistungen.» 

Per Antrag zur doppelten Pauschale 
Auch die Bearbeitung der MiGeL-Limiten¹ fällt in Daniela Zbindens Aufgabenbereich. «Nachdem die Möglichkeiten durch die Optimierung der Produktewahl in ­Absprache mit der Stomatherapeutin oder dem -therapeuten ausgeschöpft worden sind, nehmen wir bei 80-prozentiger Erreichung der aufgeführten Jahreslimite wiederum Kontakt mit den Patientinnen und Patienten auf.» Stomaträgerinnen und -träger etwa haben bei Vorliegen komplexer Stomaversorgungen Anrecht auf eine Erhöhung der Pauschalen beim Materialbezug – bis zur Verdoppelung. «Nach einer Kostengutsprache werden die neuen Limiten in unserem System zur weiteren Überwachung angepasst», führt Daniela Zbinden aus. 

Nebst der Limitenüberschreitung können beispielsweise auch eine fehlende Deckung oder der Wechsel der Versicherung zur Rückweisung von Rechnungen durch den Kostenträger führen. Rund 40 neue Fälle erreichen das Administrations-Team täglich, bis zu 10 000 im Jahr. Während einige schnell geklärt seien, könnten sich andere über Wochen hinziehen. Bei Geburtsgebrechen beispielsweise seien oft zusätzliche Abklärungen nötig: «Die IV zahlt nie sofort, und der Krankenversicherer ist vorleistungspflichtig», erklärt Daniela Zbinden. Besonders knifflige Fälle bearbeitet sie selbst. Kommen ihre Mitarbeitenden bei komplexen Dossiers alleine nicht weiter und braucht es zwei kluge Köpfe, reiche meist eine kurze Besprechung, damit sie eigenständig weiterarbeiten können. Dank ihres beruflichen Hintergrunds bringt Daniela Zbinden geballtes Wissen und einen reichen Erfahrungsschatz mit. 

Wissen, wer wann was leisten muss
Nach der Ausbildung zur diplomierten Pflegefachfrau FH arbeitete Daniela Zbinden sieben Jahre in der Herzchirurgie am Zürcher Stadtspital Triemli. Arbeitszeiten und Arbeitsbedingungen bewogen sie zum Wechsel. «Wenn ich aufgrund fehlender Zeit die Bedürfnisse der Patientin, des Patienten nicht erfüllen kann, ist es auch für mich nicht befriedigend», stellte sie fest. Auch bei Publicare gebe es viel zu tun: «Aber wenn hier jemand ausfällt, kann anders als in der Pflege auch mal etwas liegen bleiben und später – mit etwas mehr Effort – aufgeholt werden.» Nach einer Station bei einer Lebensversicherung arbeitete Daniela Zbinden sechs Jahre bei einem Krankenversicherer in Zürich und absolvierte berufsbegleitend die Ausbildung zur eidg. dipl. Sozialversicherungsfachfrau. «Ich kenne die Gesetze und weiss genau, wer wann was leisten muss», stellt sie klar. 

Dass sie zusätzlich Erfahrung aus der Pflege mitbringe, sei optimal. «Ich bin Kundschaft und Thematik gewöhnt und kenne keine Berührungsängste, schliesslich geht es vorrangig um den Tabubereich Ausscheidungen.» Als Gruppenleiterin im Kundendienst neben Fach- auch Personalverantwortung zu übernehmen, reizte sie sehr. Nur wenige Teammitglieder haben einen Pflegehintergrund, die meisten arbeiteten vorher als Pharma-Assistentin in der Apotheke. «Wenn es um Krankheitsbilder geht, kann ich mir oft mehr darunter vorstellen», sagt Daniela Zbinden.

Für unsere 500 Spitex Organisationen bedeutet unser umfassender Service eine erhebliche Entlastung im Hinblick auf nicht verrechenbare Leistungen.

DANIELA ZBINDEN

Gruppenleiterin bei Publicare

Enge Beziehung zu vielen Akteuren
Um die Spitex-Organisationen zu entlasten, holt Publicare in deren Auftrag auch Rezepte für Patientinnen und Patienten bei den Hausärztinnen und -ärzten ein. Ist ein fehlendes Rezept Grund für eine Rückweisung, fordert das Administrations-Team es an. Manchmal sei ein Rezept auch nicht korrekt ausgestellt, da nicht alle Patientinnen und Patienten ihre Ärztin oder ihren Arzt umfassend über ihre Situation informieren. «Wir nehmen auch Kontakt zur Praxis auf, wenn beispielsweise der Inkontinenzgrad neu beurteilt werden muss.» Daniela Zbinden steht mit ihrem Team in engem Austausch mit den Patientinnen und Patienten. «Daher sind wir oft näher an ihren Bedürfnissen als der Arzt oder die Ärztin», sagt sie. 

Die Kenntnis der Abläufe bei den Kostenträgern sei klar von Vorteil. In der Grundversicherung gebe es zwar keine Kulanz, weiss Daniela Zbinden aus Erfahrung. Es können sich aber bei genauem Nachfragen und Abklären noch Möglichkeiten ergeben. Ein Beispiel seien Patientinnen und Patienten mit zwei Stomata, die auch ohne Antrag Anrecht auf zwei Pauschalen hätten. Daniela Zbinden und ihr Team unterstützen die Betroffenen hier sehr konkret: «Wenn zwei miteinander reden, die sich nicht auskennen, ist es schwierig, eine Lösung zu finden», meint Daniela Zbinden. Deshalb liesse sich ihr Team immer zu einem kompetenten Ansprechpartner im Leistungscenter weiterverbinden: «So können wir sicherstellen, dass unsere Argumente gehört und verstanden werden. Das hat sich bewährt.»

Grosse Dankbarkeit kommt zurück
Beharrlichkeit und Diskussionsfreude müsse man für den Job mitbringen – und eine gehörige Portion Empathie. Es gebe schon Fälle, die besonders haften blieben, solche, wo es um viel Geld gehe, und natürlich auch schwierige Schicksale. Manchmal reiche auch nur ein wenig Unterstützung. «Man hat das Gefühl, es brauche manchmal nur einen kleinen Anstoss, und die Patientinnen und Patienten zeigen sich für dessen Auswirkung so dankbar.» 

Ihren anspruchsvollen Job bewältigt die 44-Jährige im 80-Prozent-Pensum. Jeweils einen Tag pro Woche im Home-Office nutzt sie für Aufgaben, bei denen besondere Konzentration vonnöten ist, wie etwa die Vorbereitung von Schulungen oder Mitarbeitergesprächen. Den Ausgleich findet die Mutter zweier Kinder im Vorschulalter in der Familie und beim Schwimmen. Ganz wichtig sei ihr auch das Lesen, vorwiegend Krimis. «Das gibt mir Energie – abends reichen schon 15 oder 20 Minuten und ich kann wunderbar einschlafen.»

1. Mittel- und Gegenständeliste Bundesamt für Gesundheit ↩︎

Zum Unternehmen
Publicare AG ist Marktführerin in der Beratung und Lieferung medizinischer Hilfsmittel. Das Sortiment umfasst rund 14 000 Produkte zu Stoma, Wundbehandlung, Inkontinenz und Tracheostoma. Seit 1993 agiert Publicare als Schnittstelle zwischen Betroffenen, Fach­personen, Institutionen, Leistungsträgern sowie Lieferanten. Rund 500 Spitex-Stützpunkte ­lassen sich regelmässig beliefern – oder die benötigten Produkte direkt zu ihren Pa­tientinnen und Patienten nach Hause liefern. 50 Prozent der täglich über 3000 Aufträge ­laufen über den Webshop – durch die Verbindung mit der Spitex-Software werden die Kundendaten direkt in den Shop übernommen, ohne diese manuell abfüllen zu müssen.
Seit Januar 2021 ist Publicare Premiumpartnerin von Spitex Schweiz.

→ www.publicare.ch