L’hôpital et l’ASD veillent à des transitions fluides

Lorsque les transitions entre l’hôpital et l’Aide et soins à domicile (ASD) sont bien organisées, cela évite les erreurs et préserve les ressources. La gestion des transitions peut être optimisée, comme le montrent un projet dans les Grisons, les infirmières de liaison de NOMAD ou le centre de santé du Val Poschiavo (GR), qui réunit l’ASD et l’hôpital dans une seule organisation.

1) Introduction
2) Grisons: Améliorer la sortie d’hôpital
3) Neuchâtel: Le service AOL de NOMAD
4) Poschiavo: L’hôpital et l’ASD sous un même toit

Le Centro sanitario Valposchiavo, le centre de santé de la vallée grisonne de Poschiavo, réunit entre autres l’ASD etl’hôpital au sein d’une même organisation, ce qui favorise la coopération entre les prestataires de services.
Photo: Centro sanitario Valposchiavo 

FLORA GUERY, KATHRIN MORF. Systèmes informatiques incompatibles, logiques de financement différentes, prestations de coordination insuffisamment financées, cultures d’entreprise diverses: les raisons pour lesquelles la gestion commune des transitions entre l’ASD et les quelque 280 établissements hospitaliers 1 ne fonctionne pas toujours bien dans notre pays sont multiples (voir «Magazine ASD» 3/2024). Le problème des ­logiques de financement pourrait être résolu par le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), sur lequel le peuple suisse se prononcera le 24 novembre 2024. Les travaux sur le dossier électronique du patient (DEP) sont également en cours, mais celui-ci n’a pas encore pu s’imposer à grande échelle. Beaucoup d’organisations d’ASD et d’hôpitaux n’attendent pas de solutions externes, mais optimisent dès à présent leur gestion des transitions: ainsi, certaines organisations d’ASD s’installent dans des bâtiments hospitaliers afin de favoriser la collaboration par une plus grande proximité (voir «Magazine ASD» 3/2023). Et dans le cadre du concept «Hospital at Home», on expérimente la manière dont la coopération entre l’hôpital et l’ASD permet de réussir le transfert de cas de médecine aiguë vers le cadre ambulatoire (voir «Magazine ASD» 2/2024). Il convient d’examiner ici trois solutions possibles plus en détail.

Grisons: un projet pour mieux gérer les transitions
«Transition soins aigus et soins de longue durée» (ALP) 2 est le nom du projet grison visant à promouvoir la collaboration entre les hôpitaux, l’ASD et les EMS dans les Grisons – et ce faisant, à transformer le passage du stationnaire vers l’ambulatoire d’une interface en une jonction. «ALP a été initié il y a un an par l’Hôpital des grisons, l’Association des hôpitaux et des homes des Grisons ainsi que par l’Association cantonale grisonne d’aide et de soins à domicile qui ont remarqué que nous avions besoin de processus plus efficaces et plus sûrs, en particulier lors des sorties d’hôpital», explique Annina Cadruvi, experte en soins MScN chez Spitex Chur et membre de l’organe opérationnel d’ALP. Les principaux défis sont, d’une part, la brièveté des délais: les hôpitaux annoncent parfois les sorties des patients très tardivement. Cela représente une contrainte, car les organisations qui prennent le relais doivent organiser la poursuite des soins à court terme. «Grâce à ALP, l’ASD sera impliquée suffisamment tôt, avec la possibilité d’organiser des tables rondes pour les cas complexes.» D’autre part, les sorties d’hôpital sont un défi en raison du manque partiel d’informations: les employés de l’hôpital ne savent souvent pas quelles informations sont pertinentes pour l’ASD et les EMS – et les prestataires ambulatoires doivent souvent «courir» après les listes de médicaments et les diagnostics, ainsi qu’après la documentation sur les plaies ainsi que les médicaments et le matériel de soins nécessaires. Pour remédier à ces défis, le projet ALP doit établir des responsabilités claires, des processus de communication efficaces ou encore des outils tels que des listes de contrôle. Avant cela, Annina Cadruvi souhaite savoir précisément à quelle fréquence chaque aspect des sorties d’hôpital ne fonctionne pas bien: récemment, Annina Cadruvi et Brigitte Illien, les deux représentantes d’ALP de l’ASD, ont évalué tous les transferts de l’Hôpital cantonal des Grisons vers l’ASD durant quatre semaines au moyen d’une enquête. L’objectif principal était de recueillir des chiffres et des évaluations concrètes sur la qualité de la planification des sorties d’hôpital. «Nous, les prestataires de services, avons déjà fait le pas le plus important vers l’optimisation de la gestion des transitions dans le cadre du projet ALP», souligne Annina Cadruvi en conclusion. «Nous avons tous montré notre volonté de penser de manière intégrée, de discuter des problèmes et de travailler ensemble à l’optimisation de notre collaboration.»

Les hôpitaux sont nos
principaux prescripteurs et nous essayons de travailler
main dans la main
pour assurer avec eux la continuité des soins.

JULIA BONNET

Co-responsable ad intérim d’ALO, NOMAD

Neuchâtel: le service ALO de NOMAD
Les infirmières de liaison sont surtout répandues en Suisse romande. Le service ALO 3 de l’organisation neuchâteloise d’aide et de soins à domicile NOMAD (Neuchâtel organise le maintien à domicile) mise depuis dix ans sur ces professionnelles qui assurent une transition fluide entre l’hôpital et les soins à domicile. «Les hôpitaux sont nos principaux prescripteurs et nous essayons de travailler main dans la main pour assurer avec eux la continuité des soins», indique Julia Bonnet, co-responsable ad intérim d’ALO. Actuellement, trois collaboratrices administratives d’ALO sont chargées d’effectuer un tri parmi toutes les demandes d’aide et de soins à domicile. Neuf infirmières de liaison assurent le lien entre les équipes de soins de NOMAD et les hôpitaux. «L’infirmière de liaison assume le rôle d’interlocutrice de référence. Cela permet de centraliser toutes les informations et d’éviter leur perte, de gagner du temps, d’augmenter l’efficacité et de réduire les coûts», affirme Julia Bonnet. 

Différents moyens de communication sont utilisés pour la communication quotidienne entre l’équipe ALO et les hôpitaux. NOMAD a par exemple contribué à la refonte d’un outil informatisé du Réseau hospitalier neuchâtelois (RHNE) pour la transmission fluide d’informations. Les entretiens de réseau pluridisciplinaires réunissant tous les acteurs impliqués dans la prise en charge contribuent aussi à une bonne collaboration, ajoute Julia Bonnet. En fin de compte, une bonne anticipation dans la transition des soins permet de limiter le nombre de réhospitalisations. «Mais la liaison, ce n’est pas seulement de la coordination. L’aspect clinique est également important», souligne-t-elle. Une autre clé d’une collaboration réussie réside dans l’empathie professionnelle: «Par exemple, les infirmières de liaison doivent comprendre les contraintes respectives auxquelles sont soumis les hôpitaux – et réciproquement.»

Le recours à des infirmières de liaison n’est cependant pas simple partout, comme le montre l’exemple de l’organisation d’aide et de soins à domicile de Locarno, l’ALVAD («Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a Domicilio»), qui emploie deux infirmières de liaison. «Nous devons financer nous-mêmes une grande partie de leur travail, car les caisses-maladie ne remboursent que les prestations A fournies dans les 24 heures précédant la sortie de l’hôpital», rapporte Gabriele Balestra, directeur de l’ALVAD. 4

Le regroupement de
l’hôpital et de l’ASD dans une même organisation améliore considérablement la gestion des admissions et des sorties.

GUIDO BADILATTI

Directeur du Centro Sanitario Valposchiavo

Poschiavo: hôpital et ASD sous un même toit 
Le Centro sanitario Valposchiavo (CSVP), le centre de santé du Val Poschiavo (GR), propose une gamme extrêmement large de services. Cela est rendu possible par les institutions qui font partie du CSVP: l’hôpital «Ospedale San Sisto», l’établissement médico-social «Casa Anziani» et l’ASD. «Le regroupement de l’hôpital et de l’ASD au sein d’une même organisation améliore considérablement la gestion des admissions et des sorties», déclare Guido Badilatti, directeur du CSVP. «Nos quelque 160 employés se connaissent, travaillent en réseau étroit et de manière directe, coopérant ainsi sans perte de temps.» L’hôpital communique suffisamment tôt la sortie des patientes et des patients afin de «permettre une gestion des cas ciblée en tenant compte de leur situation familiale et sociale». Dans le cadre d’un rapport hebdomadaire, l’ASD et l’hôpital font à chaque fois le bilan des cas communs et organisent des tables rondes pour les situations complexes. «L’échange d’informations aux interfaces se fait aussi au sein du CSVP de manière rapide et complète», assure Guido Badilatti.

Cependant, un centre de santé ne peut pas éviter complètement les obstacles financiers: «Bien que les prestations de l’ASD autour de la sortie d’hôpital soient financées par les caisses-maladie, le CSVP doit assumer lui-même certaines tâches administratives et de gestion dans ce domaine», déplore le directeur. Globalement, le modèle du CSVP est néanmoins rentable car les prestataires de services bénéficient de synergies considérables, notamment dans la gestion de la qualité, l’administration et la gestion de crise, comme cela a été démontré durant la pandémie de COVID-19. «Un centre comme le CSVP encourage la coopération et élimine les barrières entre les différents prestataires de services», conclut Guido Badilatti. «Cela conduit à des services de haute qualité au bénéfice de la population de Poschiavo.» 

  1. 278 établissements hospitaliers, selon les chiffres les plus récents de l’Office fédéral de la statistique (OFS) de 2022. ↩︎
  2. ALP est l’acronyme pour «Transition Akut- und Langzeitpflege»,
    le titre original du projet.

    ↩︎
  3. ALO est l’acronyme pour «Accueil, Liaison, Orientation» ↩︎
  4. Pour plus d’informations: Dietschi, Irène: «Planifier et coordonner la sortie d’hôpital». Atelier du 8 décembre 2016. Rapport final sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique OFSP, mars 2017. ↩︎

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