Des projets d’aujourd’hui pour les soins de demain

TEXTES: KATHRIN MORF, FLORA GUÉRY ET EVA ZWAHLEN

1) Réseau de santé Emmental
2) Formation Spitex Zürich
3) Hospital@Home Grisons
4) Recherche de la HES-SO Valais-Wallis et de la BFH

Dans ce réseau, la collaboration prend une place primordiale

Dans l’Emmental (BE), un réseau de santé est en train de naître. Celui-ci réunit les organisations d’aide et de soins à domicile, l’hôpital et des institutions de soins de longue durée. Des participants et des chercheurs s’accordent à dire qu’il s’agit d’un modèle pionnier.

Un réseau de santé est en train de se constituer dans l’Emmental: le «Réseau de santé Emmental» (Gesundheitsnetz Emmental, GNE). Selon la Haute école spécialisée bernoise (BFH), il s’agit d’un modèle innovant visant à assurer des soins durables dans les régions rurales et permettant de relever des défis tels que la pénurie de personnel soignant ou la pression sur les coûts. Ce modèle s’appuie sur la stratégie de santé 2030 du canton de Berne, qui prévoit notamment l’instauration de réseaux intersectoriels, comme ceux qui ont déjà fait leurs preuves dans le canton des Grisons. Ainsi, l’assemblée générale de l’association «gesund i. E.» («gesund im Emmental») du 27 novembre 2024 a décidé de créer le GNE pour qu’à l’avenir, les offres de santé dans l’Emmental soient encore mieux adaptées aux besoins des patients, et pour mieux exploiter les synergies.

Seize acteurs ont signé la déclaration d’intention pour la création de ce réseau: l’Hôpital de l’Emmental, quatre organisations d’aide et de soins à domicile ¹ et une grande partie des établissements médico-sociaux de la région. «Je suis très heureuse que toutes ces organisations participent à notre projet et contribuent financièrement à la constitution d’un réseau de santé», déclare Claudia Sommer, directrice de Spitex Burgdorf-Oberburg, membre du comité directeur de «gesund i. E.» et du comité de pilotage du GNE – car elle se dit convaincue de l’importance des soins de santé, intégrés de manière verticale et coordonnés, pour la population de l’Emmental.

Ouvert à tous les prestataires de santé d’ici 3 ans
Les médecins de famille sont représentés à la fois au comité directeur de «gesund i.E» et au comité de pilotage du GNE. «Nous prendrons aussi contact avec les pharmacies et d’autres prestataires de services», ajoute Claudia Sommer. Le réseau se trouve dans une phase de réalisation qui va durer trois ans, après quoi il sera ouvert à tous les prestataires de santé de l’Emmental, dont les thérapeutes. Actuellement, le comité de pilotage, présidé par Regula Feldmann, directrice de l’Hôpital de l’Emmental, et la cheffe de projet, Nicola Aebi, travaillent à l’implantation d’un centre de coordination médico-social interentreprise. «Ce centre va assurer la coordination des processus et des prestations ambulatoires et stationnaires au sein du réseau», explique Claudia Sommer. Dans un premier temps, l’accent sera mis sur les patients gériatriques présentant des pathologies chroniques complexes. Le canton de Berne participe aussi au financement de la mise en œuvre du réseau. «Les seize organisations ont conclu un contrat de prestations de trois ans avec la Direction de la santé publique, des affaires sociales et de l’intégration du canton de Berne», se réjouit-elle. «Par la suite, notre réseau devra s’autofinancer. Pour y parvenir, nous étudions diverses options et avons soumis plusieurs demandes de projets et requêtes.» 

Parmi les partenaires du projet figurent aussi la BFH, chargée du suivi scientifique, ainsi que Post Sanela Health SA. Cette dernière met à disposition du réseau son dossier électronique du patient (DEP), afin de permettre un échange d’informations en temps réel. «Nous avons organisé plusieurs séances d’information à l’intention de la population pour promouvoir le DEP dans l’Emmental», rapporte Claudia Sommer. La numérisation du GNE continue également à progresser. «Nous recensons actuellement les outils numériques déjà utilisés par les prestataires de services, ainsi que ceux qui vont être acquis prochainement, afin d’obtenir une vue d’ensemble des systèmes les plus répandus.»

Une vision commune
Claudia Sommer en est convaincue: la coordination globale et centrée sur la personne tout au long de la chaîne de soins présente des avantages pour tous les acteurs concernés. En définitive, cette approche permettra de bien coordonner les prestations les plus diverses, ce qui évitera les doublons et rendra les soins de meilleure qualité, plus sûrs, plus économiques et plus attrayants pour les professionnels de la santé. 

De nombreux contenus du GNE doivent encore être finalisés, indique Claudia Sommer. Elle se dit néanmoins confiante quant au succès du projet, car les habitantes et habitants de l’Emmental accordent une grande importance à des soins de santé optimaux et poursuivent leurs objectifs avec ténacité. «Et parce que nous, les fournisseurs de prestations, communiquons déjà entre nous d’égal à égal, en ayant une vision commune que nous souhaitons mettre en œuvre: travailler ensemble, de manière intégrée et tournée vers l’avenir. A mon avis, c’est un excellent début.»

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Parés aux défis du futur grâce à l’IA

Spitex Zürich, ainsi que ses apprentis, ses étudiants et ses collaborateurs, se prépare à Care@Home 2040. Parmi les mesures mises en place: une formation spécifique pour les responsables de cas et une offre de formation continue interprofessionnelle.

«2040, c’est encore loin – nous disposerons probablement de technologies que nous ne connaissons pas encore aujourd’hui.» Tel est le constat de Larissa Gehrig, infirmière en chef chez Spitex Zürich. Son organisation d’aide et de soins à domicile conçoit toutefois aujourd’hui déjà son offre de formation initiale et continue en se projetant dans les soins de santé à domicile en 2040 (Care@Home 2040). Actuellement, Spitex Zürich forme 64 apprentis comme assistants en soins et santé communautaire (ASSC), deux apprentis comme assistants socio-éducatifs (avec orientation personnes âgées) ² depuis août 2025 ainsi que 34 futurs infirmières et infirmiers (ES et bachelor). Sa responsabilité envers les soignants de demain est grande. Il est donc important pour cette organisation d’aide et de soins à domicile de préparer les jeunes en ayant un esprit critique et une vision anticipative afin que ceux-ci soient prêts à relever les défis futurs dans la perspective des soins de santé à domicile en 2040 (Care@Home 2040). Concrètement, Spitex Zürich le fait par exemple avec la Spitex Academy. Il s’agit d’une plateforme de formation continue qui propose des offres pratiques et interprofessionnelles, comme des cours en présentiel sur les techniques de soins, des webinaires ainsi que des cours et des formations en ligne. Larissa Gehrig précise: «Chez nous, les soignants, le personnel d’accompagnement et d’autres groupes professionnels peuvent apprendre ensemble et profiter les uns des autres. Cela renforce la coopération et favorise des soins intégrés et centrés sur le patient à domicile.» 

Spitex Zürich accorde aussi une grande importance à une formation professionnelle de qualité afin que les apprentis et les étudiants puissent répondre de façon optimale aux exigences des futurs soins intégrés. «Nous disposons de quatre équipes spécialisées, composées de formateurs professionnels qui suivent individuellement les apprentis et les étudiants. Ils les accompagnent parfois lors de leurs missions, identifient leurs points forts et leurs besoins de développement et les entraînent. De plus, notre responsable de la formation et deux responsables pédagogiques veillent à ce que nos méthodes et contenus de formation soient toujours à la pointe.»

Un rôle renforcé
A l’avenir, les organisations d’aide et de soins à domicile joueront un rôle (encore plus) central dans le domaine des soins à domicile. Comment Spitex Zürich parvient-il à transmettre aux apprentis, aux étudiants et à ses employés les compétences nécessaires, par exemple en matière de gestion de cas? Larissa Gehrig répond qu’aujourd’hui déjà, la formation et l’accompagnement des gestionnaires de cas font l’objet d’une attention particulière. «Nous disposons d’une formation spécifique que nous développons en permanence. De plus, nous formons les apprentis et les étudiants à l’aide de méthodes coopératives qui approfondissent leurs connaissances spécialisées, renforcent leurs compétences clés et les préparent aux exigences de coopération dans leur profession.» Les professionnels des soins ayant suivi une formation complète peuvent ainsi compter sur de solides connaissances, non seulement en ce qui concerne leurs compétences professionnelles, mais aussi par rapport à leur efficacité et leur importance en tant qu’employés dans le secteur des soins à domicile, poursuit l’infirmière en chef.

Développement des compétences numériques
D’ici 2040, la technologie médicale et les processus numérisés auront de plus en plus d’impact dans les soins à domicile. Afin de transmettre les compétences nécessaires aux apprentis, aux étudiants et à ses collaboratrices et collaborateurs, Spitex Zürich est en relation étroite avec les hôpitaux et les entreprises de technologie médicale. De plus, un stage de plusieurs semaines dans un hôpital ou un établissement médico-social fait partie intégrante de la formation des apprentis ASSC. Les employés, les apprentis et les étudiants ont en outre des possibilités d’apprentissage faciles d’accès dans le cadre du «Skills Lab». «Ils peuvent y découvrir des nouveautés, approfondir leurs connaissances et s’exercer à l’utilisation d’appareils modernes dans un contexte pratique. Nous garantissons ainsi qu’ils ont la possibilité d’acquérir des compétences en technologie médicale de manière continue et de les mettre en pratique au quotidien», explique Larissa Gehrig. Spitex Zürich utilise également des outils numériques et l’intelligence artificielle (IA) qui fournissent à son personnel un retour individuel grâce à des simulations, des plateformes d’apprentissage interactives ou des systèmes d’assistance intelligents. Ces plateformes d’apprentissage basées sur l’IA permettent à l’organisation d’aide et de soins à domicile d’identifier les besoins individuels de ses collaborateurs, des étudiants et des apprentis en matière d’apprentissage et à concevoir des parcours de formation personnalisés. «Nous encourageons ainsi non seulement les connaissances spécialisées de nos collaboratrices et collaborateurs, mais aussi leurs compétences numériques», souligne l’infirmière en chef.

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Pouvoir rester à la maison grâce
à l’ASD et à l’hôpital

L’Hôpital cantonal des Grisons a commencé à traiter des patientes et patients stationnaires à domicile, en étroite collaboration avec Spitex Chur, l’Aide et soins à domicile (ASD) de Coire. Les bailleurs de fonds sont aussi de la partie.

Récemment, plusieurs hôpitaux suisses ont lancé des offres de soins de santé à domicile équivalents à ceux dispensés en milieu hospitalier ³, n’impliquant que partiellement l’Aide et soins à domicile (ASD) – l’Hôpital cantonal des Grisons (KSGR) fait figure d’exception avec son projet pilote «Hospital@Home». «Je trouve très judicieux que l’ASD de Coire puisse mettre à profit ses vastes compétences et son expérience dans le domaine des soins à domicile dès le lancement de l’offre – y compris dans les situations médicales aiguës», indique Daniel Jörg, co-directeur de Spitex Chur. «L’ASD est une partenaire idéale», explique quant à lui le Dr Gregory Fretz, médecin-chef de la polyclinique du KSGR et directeur médical du projet. «En effet, les personnes qui y travaillent disposent d’une expertise avérée, une logistique appropriée est déjà en place et il en résulte des synergies profitables pour toutes les parties concernées.»

Ce que comprend le projet
Le projet pilote, d’une durée de deux ans, démarrera le 1er mars 2026. «Nous commençons modestement et en toute sécurité: avec un maximum de cinq patients en traitement parallèle au début et dix à la fin», explique Daniel Jörg. Seront prises en compte les personnes malades qui auraient en principe besoin d’un traitement stationnaire, mais qui, selon une évaluation des risques, se prêtent à un traitement à domicile équivalent à une hospitalisation. Selon Gregory Fretz, le projet débutera avec des patientes et patients en médecine interne qui vivent à moins de 30 minutes de route de Coire et souffrent de maladies bien connues de l’équipe soignante (pneumonie, infections urogénitales ou insuffisance cardiaque décompensée). «De plus, ils ne doivent pas vivre seuls, ce qui garantit une sécurité supplémentaire.» 

L’équipe interprofessionnelle sera joignable 24h/24. Le personnel soignant effectuera deux à trois visites par jour auprès de chaque patiente et chaque patient; environ cinq jours par semaine, un médecin de l’hôpital accompagnera l’une de ces visites. L’équipe échange aussi quotidiennement afin de garantir la circulation de l’information. «Et elle discutera toujours pour déterminer quels spécialistes de l’hôpital et de l’ASD disposent des meilleures compétences et ressources pour chaque intervention», ajoute Daniel Jörg.

Un financement assuré
Des projets similaires peinent à trouver un financement, car ils se situent dans une zone grise entre ambulatoire et stationnaire. La participation du canton et de l’assurance maladie ÖKK au projet pilote grison en garantit toutefois le financement – du moins tant que les patientes et patients sont affiliés à l’ÖKK. L’ASD facture ses prestations au KSGR, qui se charge ensuite de l’ensemble de la facturation. «Notre souhait est qu’il existe à moyen terme en Suisse un financement indépendant pour Hospital@Home», relève Gregory Fretz. «Les données issues de notre phase pilote devraient permettre de représenter correctement les coûts d’une telle offre et de calculer un nouveau tarif.» Et qu’en est-il des technologies, essentielles aux modèles ⁴ permettant un traitement hospitalier à domicile équivalent à une hospitalisation? «Nous sommes encore en pleine évaluation», précise Gregory Fretz. Ce qui est sûr, c’est que l’ASD peut déjà accéder au système de l’hôpital pour garantir un échange rapide des données de soins.

Des avantages pour toutes et tous
Les médecins de famille ont également été étroitement associés à la planification – les prestataires ambulatoires prennent entièrement en charge le suivi une fois que la patiente ou le patient n’a plus besoin de traitement hospitalier. «Je suis enthousiaste face à ce projet très complet», déclare Daniel Jörg. Les soins à domicile sont généralement moins coûteux pour le système de santé, et les patientes et patients peuvent se rétablir dans leur environnement familier. «L’ASD s’ouvre un nouveau cercle de clientes et clients passionnant. Cela la rend encore plus attractive comme employeur pour les professionnels des soins.» Selon Gregory Fretz, ce modèle permet aussi de soulager les structures hospitalières et de réduire, comme le montrent les études, le nombre d’infections et de syndromes confusionnels – «avec des résultats médicaux au moins aussi bons qu’à l’hôpital».

En se projetant dans Care@Home 2040 [voir article], Daniel Jörg s’attend à «une hausse continue des hospitalisations à domicile rendues possibles par les avancées technologiques, médicales et soignantes». Et d’ajouter: «Peut-être que d’autres hôpitaux verront, à travers le projet grison, combien la collaboration entre l’hôpital et l’ASD est bénéfique et suivront notre exemple.»

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Poser les bases scientifiques pour construire l’avenir

Des institutions scientifiques s’intéressent aussi à la manière dont se dessinera la prise en charge à domicile de demain – c’est le cas de la HES-SO Valais-Wallis et de la Haute école spécialisée bernoise (BFH).

HES-SO Valais-Wallis: une étude en deux phases
En Suisse romande, la HES-SO Valais-Wallis conduit actuellement l’étude CollHome ⁵, consacrée à l’optimisation des collaborations dans les soins à domicile. «Des prises en charge optimales au domicile des patientes et patients reposent notamment sur une collaboration interprofessionnelle étroite et coordonnée entre tous les acteurs», souligne Chloé Schorderet, adjointe scientifique à la HES-SO Valais-Wallis et membre de l’équipe de recherche. Lancée en 2023, l’étude se déroule en deux phases. La première, quantitative, a permis d’obtenir une vue d’ensemble grâce à une enquête en ligne à laquelle plus de 600 professionnels actifs dans les soins de santé à domicile ont participé. Les premiers résultats montrent que les collaborations interprofessionnelles restent irrégulières et peu fréquentes. «Elles se limitent souvent à de simples échanges d’informations, tandis que les traitements réellement menés en commun sont rares», constate Chloé Schorderet. 

La deuxième phase de l’étude, qui a débuté en octobre 2024, vise à approfondir ces résultats à travers des entretiens qualitatifs réalisés dans trois cantons romands (Genève, Neuchâtel et Valais). Ces échanges portent sur des situations concrètes rencontrées dans les soins à domicile et cherchent à préciser les besoins, les attentes et les rôles des différents acteurs afin de pouvoir dégager des pistes d’amélioration. En identifiant ce qui fonctionne bien, ce qui pose problème et ce dont les équipes ont réellement besoin pour optimiser les collaborations interprofessionnelles, CollHome offre la possibilité de co-construire avec les professionnels des stratégies concrètes et réalistes: «Ces résultats pourront nourrir la réflexion institutionnelle et politique autour des collaborations
interprofessionnelles à domicile et contribuer indirectement à inspirer la mise en place de concepts novateurs comme l’hospitalisation à domicile», explique Chloé Schorderet, qui juge pertinent de mener des recherches similaires dans d’autres régions «afin de comparer les pratiques et d’identifier ce qui peut être généralisé à l’échelle nationale». Dans un second temps, d’autres études pourraient évaluer l’impact réel de mesures telles que des moyens de communication adaptés, davantage de temps consacré aux échanges, des dispositifs favorisant la cohésion de groupe ou encore une formation spécifique des professionnels: «De telles recherches contribueraient à garantir que le développement de nouveaux modèles de soins à domicile – par exemple, dans la lignée de Care@home – puissent, dès leur déploiement, s’appuyer sur des bases solides pour instaurer des collaborations optimales.»

BFH: un guide sur les modèles Care@home
Le «Swiss Center for Care@home» ⁶ (SCC) de la Haute école spécialisée bernoise (BFH) mène des recherches et développe des «modèles Care@home» sur mandat du canton de Berne, en collaboration avec des partenaires issus de la pratique et de l’économie. Le SCC définit Care@home comme suit: «Au lieu d’être hospitalisés, les patientes et patients sont pris en charge de manière continue, interprofessionnelle, efficace et efficiente sur leur lieu de vie – dans leur logement ou, par exemple, dans un établissement médico-social (EMS). Les effets positifs sur la guérison sont reconnus au niveau international», explique la prof. Dr Friederike Thilo, codirectrice du SCC. Care@home est porté par une équipe de soins définie qui s’aligne sur le parcours du patient et recourt, là où cela fait sens, à un soutien numérique. «La région desservie et la situation des patientes et patients déterminent le choix des professionnels de santé impliqués. Les soins infirmiers et le corps médical font toutefois toujours partie des modèles Care@home.» Les objectifs sont des sorties plus précoces de l’hôpital, d’éviter certaines hospitalisations (par exemple dans le cadre de la prévention tertiaire) et un accès plus rapide aux soins de santé (par exemple dans le cadre d’un traitement à domicile, lorsque les services psychiatriques stationnaires sont surchargés). Sur cette base, le SCC développe, pilote et implante des modèles Care@home en Suisse, en collaboration avec plus de 70 partenaires principaux, dont ASD Suisse, d’autres associations ainsi que plusieurs organisations d’aide et de soins à domicile. Six modèles ont été conçus, selon lesquels Care@home est proposé par une équipe de soins provenant…

• … d’un hôpital (aussi: «Hospital at Home»)
• … d’un hôpital et de l’ASD
• … d’un hôpital et d’un cabinet médical ou de groupe
• … d’un EMS et, éventuellement, de l’ASD et d’un cabinet médical ou de groupe
• … d’un EMS et d’un hôpital
• … de tous les prestataires de services mentionnés.

Le SCC publiera, dans les prochains mois, un guide présentant les différents modèles Care@home et leurs implications pratiques⁷. Les modèles seront ensuite testés afin de préparer leur mise en œuvre. «Nous pourrons ainsi bientôt intégrer dans le système de santé suisse des modèles Care@home éprouvés made in Switzerland», déclare Friederike Thilo. «Une différence notable par rapport à d’autres pays est que l’Aide et soins à domicile est hautement compétente en Suisse. C’est un atout considérable pour la promotion des modèles Care@home.»

1. Concrètement, y participent: Spitex Region Emmental, Spitex Burgdorf-Oberburg, Spitex AemmePlus SA et Spitex Region Lueg SA. ↩︎
2. Il s’agit d’un projet pilote mené avec l’OrTra métiers du social Zurich (voir Magazine ASD 3/2025). ↩︎
3. Voir par exemple la définition de la Swiss Hospital at Home Society sur www.shahs.ch/fr.  ↩︎
4. Voir par exemple (en allemand): www.deloitte.com/ch/de/Industries/government-public/perspectives/hospital-at-home.html, https://shahs.ch/hospital-at-home/, https://hospitalathome.ch/wie-es-funktioniert ↩︎
5. Plus d’informations: https://www.hes-so.ch/recherche-innovation/projets-de-recherche/detail-projet/collhome-a-social-network-analysis-to-explore-collaborative-practice-in-home-care ↩︎
6. Plus d’informations: www.bfh.ch/de/forschung-dienstleistungen/forschungsbereiche/swiss-center-for-care-at-home ↩︎
7. Le guide n’était pas disponible lors du bouclage (22.09.2025). Des informations suivront sur www.magazineasd.ch dès sa parution. ↩︎