A l’interface entre l’Aide et soins à domicile, les assureurs-maladie et les personnes concernées

MARTINA KLEINSORG. Les murs vitrés des bureaux bordant le couloir favorisent les échanges: «Quand mes collègues me voient, beaucoup en profitent pour me poser une question», sourit Daniela Zbinden. Cette collaboratrice dynamique de 44 ans est l’une des cinq responsables de groupe du service clientèle de Publicare SA, le plus grand département de l’entreprise (voir encadré). Chaque jour, 400 à 500 appels ou demandes écrites de patientes et patients affluent. L’équipe de 45 personnes y répond, conseille sur les produits, leur bon usage, les aspects juridiques et les coûts. «Publicare facture ­directement les produits livrés aux assurances-maladie et -accidents ou à l’AI. Nous nous occupons aussi des réclamations éventuelles liées aux factures, du traitement des refus de prise en charge ainsi que des demandes de garantie de paiement auprès des assurances», détaille Daniela Zbinden. Plus de 500 organisations d’aide et soins à domicile comptent sur leurs services: «Notre service complet leur offre un ­soulagement important, notamment pour les prestations non facturables.»

Demande de double forfait
La gestion des limites LiMA¹ fait également partie des tâches de Daniela Zbinden. «Une fois toutes les possibilités d’optimisation du choix des produits épuisées, en collaboration avec les stomathérapeutes, nous recontactons les patientes et patients lorsque 80% de la limite annuelle indiquée est atteinte», explique-t-elle. Les personnes porteuses de stomie, par exemple, peuvent bénéficier d’un forfait plus élevé pour l’achat de matériel – jusqu’au double – en cas d’appareillage complexe. «Une fois la garantie de prise en charge des coûts obtenue, les nouvelles limites sont adaptées dans notre système afin d’assurer un suivi continu», précise Daniela Zbinden.

Outre le dépassement des limites, d’autres raisons peuvent entraîner le refus de factures, comme une absence de couverture ou un changement d’assurance. L’équipe administrative reçoit chaque jour environ 40 nouveaux cas, soit jusqu’à 10 000 par an. Certains sont rapidement résolus, tandis que d’autres peuvent prendre plusieurs semaines. Pour les handicaps congénitaux, par exemple, des clarifications supplémentaires sont souvent nécessaires: «L’assurance-invalidité (AI) ne paie jamais immédiatement, et c’est à l’assurance-maladie d’avancer les frais», explique Daniela Zbinden. Elle s’occupe personnellement des cas les plus complexes. Lorsque ses collègues butent sur un dossier difficile et qu’un second avis est nécessaire, un court échange suffit généralement pour leur permettre de poursuivre de manière autonome. Forte de son parcours professionnel, Daniela Zbinden met à profit une expertise pointue et une vaste expérience.

Savoir qui doit faire quoi et quand
Après sa formation d’infirmière diplômée HES, Daniela Zbinden a travaillé pendant sept ans en chirurgie cardiaque à l’hôpital municipal Triemli de Zurich. Les horaires et les conditions de travail l’ont finalement poussée à changer de voie. «Si je n’ai pas le temps de répondre aux besoins d’une patiente ou d’un patient, ce n’est pas satisfaisant pour moi non plus», confie-t-elle. Chez Publicare aussi, la charge de travail est importante: «Mais ici, lorsqu’une personne est absente, on peut parfois remettre une tâche à plus tard et la rattraper ensuite, avec un peu plus d’effort – ce qui n’est pas possible dans les soins.» Après un passage dans une assurance-vie, Daniela Zbinden a travaillé pendant six ans chez un assureur-maladie à Zurich, tout en suivant une formation continue de spécialiste en assurances ­sociales avec diplôme fédéral. «Je connais les bases ­légales et je sais exactement qui doit faire quoi, à quel moment», affirme-t-elle. 

Son expérience dans les soins constitue un atout supplémentaire: «J’ai l’habitude de la clientèle et du sujet, je n’ai pas d’appréhension, même s’il s’agit du domaine tabou de l’élimination des selles.» Le poste de cheffe d’équipe l’a particulièrement attirée, notamment en raison de la double responsabilité, technique et humaine. Peu de membres de son équipe viennent du domaine des soins; la plupart ont travaillé auparavant comme assistantes en pharmacie. «Lorsqu’on parle de pathologies, il m’est souvent plus facile de me représenter concrètement les situations», explique-t-elle.

L’entreprise
Publicare SA est leader sur le marché du conseil et de la livraison de matériel médical. L’assortiment comprend environ 14 000 produits pour les stomies, le traitement des plaies, l’incontinence et la trachéotomie. Depuis 1993, Publicare agit en tant qu’interface entre les personnes concernées, les spécialistes, les institutions, les prestataires et les fournisseurs. Environ 500 antennes d’aide et de soins à domicile se font régulièrement livrer ou font ­livrer les produits nécessaires directement au domicile de leurs patientes et patients. 50 % des plus de 3000 commandes quotidiennes pas­sent par la boutique en ligne – grâce à la connexion avec le logiciel de l’Aide et soins à domicile, les données des clientes et des clients sont directement reprises dans la boutique, sans devoir les remplir manuellement. Depuis janvier 2021, Publicare est un partenaire premium d’Aide et soins à domicile Suisse.

→ www.publicare.ch

Des liens étroits avec de nombreux acteurs
Afin de soulager les organisations d’aide et de soins à domicile, Publicare se charge également, en leur nom, de récupérer les ordonnances nécessaires auprès des médecins de famille. Quand un refus de prise en charge est dû à l’absence d’une ordonnance, c’est l’équipe administrative qui en fait la demande. Il arrive aussi que l’ordonnance soit mal rédigée, car les patientes et patients n’informent pas toujours leur médecin de manière complète de leur situation. «Nous contactons aussi le cabinet médical lorsqu’une réévaluation du degré d’incontinence est nécessaire», explique Daniela Zbinden. Elle et son équipe entretiennent un échange constant avec les patientes et patients. «C’est pourquoi nous sommes souvent plus proches de leurs besoins que ne le sont les médecins», explique-t-elle.

La connaissance des procédures des organismes payeurs constitue un véritable atout. Forte de son expérience, Daniela Zbinden sait que l’assurance de base laisse peu de place à la flexibilité. Pourtant, en posant les bonnes questions et en clarifiant certains aspects, il est parfois possible de faire émerger des solutions. Ainsi, les patientes et patients porteurs de deux stomies ont droit à deux forfaits — même sans en faire la demande explicite. Dans ce contexte, Daniela Zbinden et son équipe offrent un soutien très concret: «Quand deux personnes inexpérimentées tentent de dialoguer, il est difficile de parvenir à une solution», explique-t-elle. C’est pourquoi son équipe insiste toujours pour s’adresser à un interlocuteur compétent au sein du centre de prestations: «Cela nous permet de nous assurer que nos arguments sont entendus et compris. Et cela a largement fait ses preuves.»

Notre service complet offre un soulagement important à plus de 500 organisations d’aide et de
soins à domicile, notamment pour les prestations non facturables.

Daniela Zbinden

Responsable d’équipe chez Publicare

Une grande gratitude en retour
Ce poste exige persévérance, sens de la communication et empathie. Certains cas sont très marquants, d’autres impliquent des sommes importantes – et, bien sûr, certains destins sont bouleversants. Parfois, un peu de soutien suffit: «Un petit coup de pouce peut tout changer, et la gratitude qu’on reçoit est immense.»

Daniela Zbinden travaille à 80%, avec une journée hebdomadaire en télétravail dédiée aux tâches qui demandent une concentration particulière, comme la préparation de formations ou d’entretiens. Maman de deux enfants en bas âge, elle trouve son équilibre dans sa famille et dans la natation. La lecture est également très importante pour elle. Elle lit de préférence des polars: «Cela me donne de l’énergie – le soir, il suffit de quinze à vingt minutes pour que je m’endorme merveilleusement bien.»

1. Liste des moyens et appareils (LiMA) de l’Office fédéral de la santé publique  ↩︎