Renforcer les auto-soins avant de recourir aux soins professionnels

MARTINA KLEINSORG. «Grâce à la détection précoce de changements physiques et à la discussion des démarches possibles et utiles, nous soutenons les personnes dans leur désir de vivre de façon autonome chez elles, indépendamment de leur âge et de leur état de santé», explique Sonja Bächi, 48 ans, conseillère de santé de l’organisation d’aide et de soins à domicile (ASD) de la ville de Winterthour. L’infirmière diplômée, titulaire d’un master en sciences des soins et en gérontologie, est responsable à mitemps de l’offre «Gesundheitsberatung Daheim» (Conseil en matière de santé à domicile), mise en œuvre à l’automne 2021 après une phase pilote de deux ans, laquelle a été largement communiquée aux organisations partenaires et au public. L’objectif est de permettre aux personnes âgées et atteintes de maladies chroniques d’acquérir une plus grande autonomie en matière de santé et de renforcer les soins qu’elles se prodiguent elles-mêmes avant de devoir recourir à des soins institutionnalisés.

Soutien professionnel et point de contact
L’affectation des cas est effectuée à environ 75% par le service d’économie domestique, dont les employés vont et viennent régulièrement chez leurs clients. Sonja Bächi travaille en étroite collaboration avec les responsables d’équipe de l’économie domestique, leur offrant coaching et soutien professionnel. Une liste de contrôle doit ainsi sensibiliser aux évolutions négatives insidieuses sur le plan de la santé ou de la vie sociale – les observations correspondantes sont consignées dans le rapport d’évolution. Avec l’accord de la cliente ou du client, la responsable d’équipe de l’économie domestique signale la ­situation au service «Gesundheitsberatung Daheim». «Parfois, les changements ne sont pas facilement perceptibles ou la forme de soutien nécessaire n’est pas claire.» Là aussi, le service «Gesundheitsberatung Daheim» est le premier point de contact. Les personnes concernées, leurs proches, les soins à domicile ou le service d’aide au logement de la ville de Winterthour, les médecins de famille et les services sociaux spécialisés sont autant d’autres sources d’orientation. «Le défi est d’atteindre les personnes qui ignorent encore qu’elles peuvent bénéficier de ce service», dit Sonja Bächi. Dans certaines villes, il existe un système qui consiste à écrire à des classes d’âge entières et à leur envoyer des questionnaires sur le thème de la santé sous la forme d’un auto-test. Ce procédé présente un grand potentiel pour générer encore plus de résultats grâce à des conseils préventifs.

Communication d’égal à égal
En règle générale, la prestation de conseil comprend trois rendez-vous et débute par une évaluation gériatrique complète. Selon Sonja Bächi, l’aspect central de l’entretien motivationnel est l’établissement d’une relation de confiance et d’une communication d’égal à égal avec les clientes et les clients, qui décident eux-mêmes si une personne de confiance doit être présente. Ensemble, ils développent des solutions tenant compte des souhaits de la personne et des objectifs définis dès le départ pour la vie à domicile. Sonja Bächi organise des tables rondes avec toutes les personnes impliquées et transmet au médecin de famille, après chaque consultation, un rapport succinct contenant toutes les informations pertinentes.

Sur la base de son expérience, Sonja Bächi peut citer trois axes prioritaires: «Il existe un grand besoin de soutien informel, par exemple lorsqu’il s’agit de renforcer ou de décharger un réseau de prise en charge existant.» Par exemple, une fille se sent soulagée parce que sa mère apprécie de pouvoir échanger avec une visiteuse bénévole presque de son âge une fois par semaine. De même, la mère note depuis peu ses questions avant chaque ­visite médicale et ne veut plus changer de médecin de famille. Dans le conseil aux clients atteints de maladies chroniques, l’accent est généralement mis sur l’autogestion – apprendre à percevoir les symptômes et ses propres besoins et pouvoir décider et agir soi-même. Les changements cognitifs sont un autre sujet récurrent. «Notre but est notamment d’encourager les proches et les personnes concernées à prendre les signes au sérieux et à en parler avec le médecin de famille.» Des examens et analyses approfondis, réalisés par le service «Gesund­heitsberatung Daheim», aident à classer les perceptions subjectives. L’éventail des conseils comprend aussi des sujets tels que l’alimentation, l’utilisation sans risques des médicaments, la santé psychique et la prévention des chutes. Après la formation continue «Parachutes» effectuée par le personnel de l’économie domestique, le nombre d’annonces de clientes susceptibles de faire une chute a triplé auprès du service «Gesundheitsberatung Daheim»: «Chaque chute pouvant être évitée réduit le risque d’hospitalisation ou de placement dans un foyer pour personnes âgées pour cause de fragilité, et contribue à économiser des coûts», souligne Sonja Bächi.

L’offre préventive a du succès
Des chiffres en hausse témoignent de la popularité de l’offre: alors qu’il y avait tout de même quelque 120 affectations en 2020, 265 personnes âgées malades chroniques ou leurs proches ont déjà été contactés en 2021. Le nombre de 342 contacts effectués au total en 2022 sera probablement encore dépassé cette année. Toutes les prises de contact téléphoniques ne sont pas suivies d’une visite à domicile: dans environ un tiers des cas, il n’y a pas de consultation de suivi. Les hommes très âgés, en particulier, réagissent souvent par un refus, regrette Sonja Bächi: «Peut-être craignent-ils que leur autonomie en matière de décisions ne soit pas respectée.» Les femmes, au travers de la socialisation, sont plutôt habituées à demander un avis spécialisé sur les questions de santé.

En 2022, la part du service «Gesundheitsberatung Daheim» pouvant être facturée aux caisses maladie était d’environ 30%, la différence étant prise en charge par l’ASD de la ville de Winterthour. «Investir dans la prévention vaut la peine», assure Sonja Bächi. L’âge moyen des clientes et clients est de 82 ans. Mais il y a aussi beaucoup de personnes très âgées de plus de 90 ans, alors que parmi les malades chroniques, comme les personnes atteintes de sclérose en plaques ou de la maladie de Parkinson, on trouve aussi des moins de 40 ans.

Sonja Bächi estime le temps d’attente pour un premier rendez-vous d’une à trois semaines. «Il ne s’agit pas de cas d’urgence, la situation doit être relativement stable.» Parfois, il s’agit aussi d’encourager une personne dans sa dernière phase de vie à formuler ses désirs ou des directives anticipées. Selon Sonja Bächi, son rôle consiste également à mettre les choses en route et à les coordonner si nécessaire. «Le conseil en matière de santé à domicile est une mesure d’accompagnement temporaire – le but est toujours de permettre aux gens de réussir leur quotidien à domicile, parfois de manière autonome et parfois avec un soutien.»

→ stadt.winterthur.ch/gesundheitsberatung.daheim