Aiguiser son attention grâce à des erreurs cachées

MARTINA KLEINSORG. Dans une cuisine, un salon ou une chambre, des comprimés non emballés traînent ici et là, un flacon de désinfectant est vide, un tapis devient un piège: truffé d’erreurs volontaires et de dangers dissimulés, le décor domestique reconstitué se transforme en «chambre des erreurs». «Il s’agit d’une formation proche de la pratique basée sur la simulation durant laquelle les équipes de l’Aide et soins à domicile doivent repérer les anomalies et sont ainsi sensibilisées aux risques pour la sécurité de leurs clientes et clients», explique Andrea Balmer, cheffe de projet à la Fondation Sécurité des patients Suisse. «Contrairement aux formations théoriques, cette salle permet d’apprendre, de façon ludique et concrète, à gérer les situations dangereuses pouvant survenir dans le quotidien des soins ambulatoires.» Elle favoriserait, entre autres, la pensée critique et la capacité d’observation, souligne la psychologue du travail et des organisations, spécialisée dans le domaine de la santé.

Permettre une mise en œuvre autonome
Un manuel contenant des instructions détaillées et divers scénarios sera téléchargeable dès la mi-octobre sur le site de la Fondation Sécurité des patients Suisse. Il permettra à toutes les organisations d’aide et de soins à domicile de mettre en place une telle salle de façon autonome. «Le secteur ambulatoire gagne en importance et représente désormais une priorité thématique pour notre fondation. C’est pourquoi nous nous réjouissons beaucoup de la parution du nouveau manuel ‹Chambre des erreurs› destiné à l’Aide et soins à domicile», souligne Andrea Balmer. Pour développer cette formation, la Fondation Sécurité des patients Suisse a collaboré étroitement avec les services d’aide et de soins à domicile de Spitex Zürich et Spitex Region Birs. Elle a aussi bénéficié du soutien des Soins pédiatriques à domicile du Nord-Ouest de la Suisse et de Zurich. «Lors d’un atelier, des professionnels de quatre organisations d’aide et de soins à domicile ont élaboré des cas concrets», rapporte Ursina Mathis, infirmière de pratique avancée (APN) chez Spitex Zürich, qui a pu apporter son expertise à la création du manuel avec l’aide du coach spécialisé Andreas Köster. Durant la phase pilote qui a suivi, les organisations participantes ont mis en place des salles sur plusieurs sites de Spitex Zürich et testé la mise en pratique du manuel.

L’interprofessionnalité renforce la sensibilisation
Andrea Balmer souligne l’importance d’une grande diversité en matière de mise en scène des situations à risque. Les problèmes de communication entre clients et personnel soignant peuvent également être reproduits sous forme audio dans la «chambre des erreurs». Il est recommandé que chaque scénario intègre 10 à 15 pièges, à découvrir en 20 à 25 minutes. La formation gagne à être proposée à des équipes mixtes composées d’employés des soins et de l’économie domestique: «Selon une analyse d’efficacité, les formations interprofessionnelles en groupe favorisent les échanges, l’apprentissage commun ainsi que la compréhension mutuelle des rôles et des responsabilités.» Lors du débriefing commun, l’ensemble des anomalies et des dangers est passé en revue. «Il n’est pas rare qu’un problème non repéré provoque un déclic qui incite à être plus attentif à l’avenir», explique la psychologue, tout en admettant: «On ne peut pas s’attendre à ce qu’il n’y ait plus d’erreurs par la suite, car les erreurs sont humaines.» Un indicateur du succès de la «chambre des erreurs» pourrait être le nombre accru de signalements CIRS (Critical Incident Reporting System) qui en découlent.

Ursina Mathis, de Spitex Zürich, tire un bilan positif: «L’effort consacré à la planification et à l’organisation de cette salle en vaut la peine, car les bénéfices pour l’équipe sont importants.» Pour que les petites organisations d’aide et de soins à domicile puissent aussi bénéficier de la «chambre des erreurs», Andrea Balmer recommande de mettre en place la formation en mutualisant les ressources. «La formation peut même prendre la forme d’un événement d’équipe, suivi d’un apéritif.»

Le manuel «Chambre des erreurs – Aide et soins à domicile» peut être consulté à l’adresse: https://patientensicherheit.ch/chambre-des-erreurs-organisations-daide-et-de-soins-a-domicile