Die Qualität im Fokus von Spitex und Politik

Der Bundesrat verlangt derzeit die Verbesserung der Qualität im Gesundheitswesen. Im folgenden Berichte zum Fokusthema «Qualität sorgt für Sicherheit» wird auf den Stand der nationalen Qualitätsentwicklung eingegangen.

KATHRIN MORF. Die Qualität der Prozesse, Strukturen und Ergebnisse im Gesundheitswesen ist laut dem Bundesrat zentral für die Sicherheit, Gesundheit und Zufriedenheit der Bevölkerung. Passend dazu zeigt das Qualitätsmanual von Spitex Schweiz, das 2022 umfassend überarbeitet erschienen ist, wie Spitex-Organisationen ein erfolgreiches Qualitätsmanagement gelingt (vgl. «Spitex Magazin» 2/2022; www.spitex-qualitaetsmanual.ch). Das Parlament hat nun aber beschlossen, dass die Qualität im gesamten Gesundheitswesen verbessert werden muss – insbesondere, weil unerwünschte Ereignisse wie Infektionen und Medikationsfehler viel Leid und hohe Kosten verursachen –, und nahm darum vor vier Jahren die bestehenden Qualitätsvorgaben unter die Lupe.

Präsident Thomas Heiniger begrüsst die über 400 Teilnehmenden an der Fachtagung von Spitex Schweiz, welche das Thema Qualität genauso zentrierte wie es derzeit die Politik tut. Foto: Anja Zurbrügg

Die Spitex muss solche Vorgaben auf kantonaler und teilweise auf kommunaler Ebene erfüllen, meist im Rahmen der Betriebsbewilligung und Leistungsvereinbarung. Zudem muss sich die Spitex vielerorts an die Qualitätsvorgaben des jeweiligen kantonalen Gesundheitsgesetzes
halten. Das Parlament änderte derweil die nationalen und damit übergeordneten Qualitätsvorgaben, vor allem Artikel 58 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Der revidierte «Qualitätsartikel» 58a trat am 1. April 2021 in Kraft, ebenso wie die zugehörige Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; insbesondere Art. 77).

Das Gesetz legt nun fest, dass der Bund eine Qualitätsstrategie und Vierjahresziele für die Qualitätsentwicklung formulieren muss. Die eidgenössische Qualitätskommission (EQK) unterstützt die Umsetzung dieser Ziele mit Programmen, Projekten und Studien. Zudem müssen die Leistungserbringerverbände einen Qualitätsvertrag mit den Verbänden der Krankenversicherer abschliessen, in dem verbindliche Qualitätsmassnahmen festgehalten werden (für Details zu den neuen nationalen Vorgaben vgl. «Spitex Magazin» 4/2021). Was sich seit 2021 in der Umsetzung der neuen Gesetzgebung getan hat, diskutieren im Folgenden Prof. Dr. Franziska Zúñiga, Professorin für Pflegewissenschaft an der Universität Basel und Mitglied der EQK, sowie Cornelis Kooijman, Co-Geschäftsführer von Spitex Schweiz.


Woran arbeitet die EQK derzeit?
Seit ihrer Gründung im Frühling 2021 habe die EQK «viel Zeit und Energie in die Grundlagenarbeit gesteckt», schreibt der Bundesrat auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) 1. Franziska Zúñiga bestätigt dies: «Die EQK will nachhaltige Veränderungen anstossen. Und sie will zum Beispiel alle Leistungserbringer in gute, klientenzentrierte Lösungen einbeziehen. Um all dies zu erreichen, ist eine gute Grundlagenarbeit wie das Sammeln von fundierten Daten äusserst wichtig – und diese Grundlagenarbeit braucht Zeit», erklärt sie. Cornelis Kooijman wünscht sich, dass die Spitex in dieser Grundlagenarbeit nicht vergessen geht. «Ich habe in den vergangenen zwei Jahren die Erfahrung gemacht, dass den Mitgliedern der EQK alle Leistungserbringer wichtig sind. Und dass sie zum Beispiel wissen, dass die Spitex viel präventive Arbeit leistet, die nicht gut finanziert ist», versichert Franziska Zúñiga.

Die Pflegewissenschaftlerin wünscht sich jedoch, dass die Spitex sich auch vermehrt selbst in die nationale Qualitätsentwicklung einbringt: «Die EQK hat die Möglichkeit, Projekte für Qualitätsentwicklung zur Hälfte zu finanzieren. Und sie kann Externen einen Auftrag erteilen, der zum Erreichen ihrer Jahresziele beiträgt. Bisher beantragt der stationäre Bereich dies aber viel stärker als der ambulante», sagt sie.

Wieso harzen die Verhandlungen der Qualitätsverträge?
Keiner der 19 Qualitätsverträge ist bisher zustande gekommen, obwohl der Bundesrat dies bereits im Frühling 2022 erreichen wollte. Auch Spitex Schweiz verhandelt noch – gemeinsam mit der Association Spitex privée Suisse (ASPS) und dem Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) – mit den Versicherer-Verbänden santésuisse und curafutura. Laut Cornelis Kooijman begrüsst die Verhandlungsdelegation der Pflege zu Hause, dass Qualitätsstandards durch den Vertrag vereinheitlicht und verbindlich gemacht werden. Dass die Verhandlungen noch nicht abgeschlossen wurden, sei unter anderem mit der Qualitätsstrategie 2022–2024 erklärbar, welche im März 2022 veröffentlicht wurde. Denn darin hält der Bundesrat fest, dass alle Aufwände für die Qualitätsentwicklung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bereits abgegolten seien. «Damit sind wir nicht einverstanden», stellt Cornelis Kooijman klar. «Wir werden kaum unterschreiben, solange die Finanzierung aller durch den Vertrag verursachten Zusatzaufwände nicht geregelt und gesichert ist. Zum Beispiel werden die Spitex-Organisationen einen Mehraufwand haben, weil sie das Erreichen aller Qualitätsvorgaben jährlich rapportieren müssen.»

Die Aussage des Bundesrates zur OKP habe «die gut laufenden Verhandlungen zum Stoppen gebracht», bestätigt Franziska Zúñiga. Passend dazu sagte EQK-Vizepräsident Bernhard Güntert an der Fachtagung von Spitex Schweiz, dass die Diskussion um die Finanzierung der Zusatzaufwände noch nicht abgeschlossen sei (vgl. Bericht Fachtagung). So oder so hat die EQK vom Bundesrat den Auftrag erhalten, die Entwicklung der Verträge zu unterstützen. «Wir werden nichts Inhaltliches diktieren, aber wir unterstützen Entwicklungs- oder Umsetzungsarbeiten im Zusammenhang mit den Qualitätsverträgen, wo dies nötig ist», sagt Franziska Zúñiga.

Der Qualitätsvertrag der Pflege zu Hause soll laut Cornelis Kooijman vor allem Bestehendes sichtbar machen. «Wir arbeitenerstens daran, dass der Vertrag möglichst wenig Zusatzaufwand verursacht. Das erreichen wir, indem wir Qualitätsmassnahmen in die Verträge aufnehmen, welche die Spitex in ihrer täglichen Arbeit bereits umsetzt. Zum Beispiel soll die Spitex nicht mehr Daten erheben müssen als bisher», erklärt er. «Zweitens wollen wir nur Qualitätsmassnahmen wie ein nationales CIRS2 aufnehmen, die in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) explizit erwähnt sind.»

Titelseite: Anna Zopfi, Teilnehmerin der FaGe- Meisterschaften (vgl. Bericht S. 36) richtet für Spitex Zürich Medikamente. Das Thema Medikation ist für die Qualität bei der Spitex besonders zentral.
Bild: Natalie Melina Fotografie
Anna Zopfi, Teilnehmerin der FaGe-Meisterschaften (vgl. Bericht Intensives Training für die FaGe-Schweizermeisterschaften) richtet für Spitex Zürich Medikamente. Das Thema Medikation ist für die Qualität bei der Spitex besonders zentral. Bild: Natalie Melina Fotografie

Franziska Zúñiga und Cornelis Kooijman sind sich indes einig, dass die Verhandlungen bereits viel Positives ausgelöst haben. «Zum Beispiel hat Spitex Schweiz eine Qualitätskommission aus Vertretungspersonen aller Spitex-Regionen geschaffen, die fortan nationale Qualitätsthemen zentral diskutieren wird», berichtet Cornelis Kooijman. «Zudem will Spitex Schweiz ein nationales CIRS für die Spitex schaffen. In der zweiten Jahreshälfte 2023 oder Anfang 2024 werden wir für dieses Projekt eine Finanzhilfe der EQK beantragen.» Laut Franziska Zúñiga ist diese proaktive Strategie lobenswert. «Die EQK wünscht sich, dass die Leistungserbringer ihre nationale Qualitätsentwicklung selbst bestimmen», betont sie.

Wie steht es um die Spitex-Qualitätsindikatoren?
Ein weiteres Thema, bei dem sich Spitex Schweiz proaktiv einbringen könnte, sind laut Franziska Zúñiga die Qualitätsindikatoren (QI). «Dank QI können Aspekte von Qualität wie die täglichen Schmerzen oder die Zahl der Stürze von Patientinnen oder Patienten einheitlich gemessen und ausgewiesen werden», erklärt Franziska Zúñiga. Anders als andere Leistungserbringer verfügt die Pflege zu Hause aber noch nicht über national akzeptierte QI. In den Jahreszielen der EQK war darum 2022 festgehalten, dass die EQK Dritte mit der Erarbeitung dieser QI beauftragen muss. Der Auftrag ist aber noch nicht erfolgt, da noch Grundlagenarbeiten anstehen. «QI zu finden, auf welche die Spitex allein und nicht ein interprofessionelles Team Einfluss nimmt, ist eine besonders grosse Herausforderung. Und die Spitex selbst hat das beste Fachwissen und die besten Grundlagen, um diese Herausforderung zu meistern», erklärt Franziska Zúñiga. Darum würde es die EQK begrüssen, wenn Spitex Schweiz das Entwickeln der QI an die Hand nähme. Beispielsweise könnte der Dachverband hierfür auf den nationalen Datenpool HomeCareData (HCD) zurückgreifen.

Qualitätsindikatoren zu finden, auf welche die Spitex allein und nicht ein interprofessionelles Team Einfluss nimmt, ist eine besonders grosse Herausforderung.

FRANZISKA ZÚÑIGA

Vertreterin der Wissenschaft in der eidgenössischen Qualitätskommission (EQK)

«Dass die Spitex selbst definiert, welche QI sie messen und ausweisen muss, ist sicherlich sinnvoll», bestätigt Cornelis Kooijman. Darum plane Spitex Schweiz, noch im Jahr 2023 einen Projektantrag bei der EQK einzureichen. Der Verband erhofft sich finanzielle Unterstützung, damit er diejenigen QI, welche im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms «Gesundheitsversorgung» (NFP 74) für die Spitex ausgearbeitet wurden, zu
prüfen und zu implementieren (mehr zu diesen QI in den Ausführungen zur Session B; Beitrag «Eine Fachtagung im Zeichen der Qualität»).

Was bedeutet die Forderung nach einem Monitoring und einem Dashboard?
Laut Franziska Zúñiga werden die QI benötigt, um die Vierjahresziele des Bundesrats zu erreichen. «Diese umfassen ein nationales Monitoring und Dashboard für alle Leistungserbringer», erklärt sie. «Mit dem Monitoring können die Betriebe selbst ihre Qualität im Zeitverlauf messen und bewerten. Und sie können auf dieser Basis entscheiden, wo sie mit ihrer Qualitätsentwicklung ansetzen.» Das «Dashboard» (englisch für «Armaturenbrett») sei hingegen ein Werkzeug, um die Qualität öffentlich
sichtbar zu machen. «Klientinnen und Klienten können über das Dashboard mehr über gewisse Aspekte der Qualität in der Spitex erfahren. Und Entscheidungsträgern wie den Gemeinden, Kantonen und dem Bund dient das Dashboard als Steuerungsinstrument.»

Die Pflegewissenschaftlerin geht davon aus, dass die Spitex im Dashboard ausgewählte QI wie die täglichen Schmerzen von Klientinnen und Klienten ausweisen wird. Die Qualität von Spitex-Leistungen könne aber auch gut mit PREMS (Patient Reported Experience Measures) und insbesondere mit PROMS (Patient Reported Outcome Measures) ausgewiesen werden. «Im Dashboard könnte also auch ersichtlich sein, wie die Klientinnen und Klienten die Arbeit der Spitex erleben und deren Ergebnisse beurteilen», erklärt sie. Hierfür könnte die Spitex laut Franziska Zúñiga zum Beispiel auf den Fragebogen zurückgreifen, der im Rahmen des NFP 74 für das Messen von Spitex-PREMS entwickelt wurde (vgl. Ausführungen im Beitrag «Eine Fachtagung im Zeichen der Qualität» und «Spitex Magazin» 4/2021).

Die EQK hat die nationale Plattform Swiss Learning Health System (SLHS) beauftragt, 2023 die wichtigsten Stakeholder zu ihren Erwartungen und Vorstellungen zum künftigen Monitoring und Dashboard zu befragen. «Wir wollen einerseits wissen, welche Informationen Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige benötigen und erwarten. Andererseits aber auch, was die Leistungserbringer zur Verfügung haben, was sie benötigen und was sie messen und ausweisen wollen», erklärt Franziska Zúñiga. Im Bereich der Pflege zu Hause könnten Monitoring und Dashboard zum Beispiel auf dem existierenden Datenpool HCD aufbauen. «Dafür
müsste diese sehr gute Plattform aber zur Pflicht werden – ebenso wie die interRAI HCSchweiz-Instrumente, auf welchen sie basiert», fügt sie an.

Wir brauchen auch ein System, das die Qualität der interprofessionellen Zusammenarbeit messen und optimieren hilft.

CORNELIS KOOIJMAN

Co-Geschäftsführer Spitex Schweiz

Wo steht die Qualitätsentwicklung in zwei weiteren Jahren?
«Ich hoffe, in zwei Jahren sind die Qualitätsverträge ausgehandelt», sagt Franziska Zúñiga. «Und ich bin mir sicher, dass wir bis dahin wissen, wie Monitoring und Dashboard für die Pflege zu Hause aussehen sollen und mit ihrer Implementierung beginnen können.» Cornelis Kooijman fordert derweil, dass die EQK in den kommenden Jahren nicht allein auf die Qualität einzelner Leistungserbringer fokussiert. «Wir brauchen auch ein System, das die Qualität der interprofessionellen Zusammenarbeit messen und optimieren hilft. Im Medikationsmanagement ist die gute Zusammenarbeit zum Beispiel besonders relevant für die Sicherheit aller
Patientinnen und Patienten», sagt er.

«Die EQK fördert auch sektorenübergreifende Projekte für die Qualitätsentwicklung», versichert Franziska Zúñiga abschliessend. «Denn wir sind uns bewusst, dass künftig auch die herausfordernde Aufgabe gelöst werden muss, Qualitätsvorgaben für die interprofessionelle Zusammenarbeit zu definieren.»

1 Mehr Informationen zur EQK inklusive ihrer Jahresziele und der von ihr initiierten Projekte gibt es auf www.bag.admin.ch/bag/de/home/das-bag/organisation/ausserparlamentarische-kommissionen/eidgenoessische-qualitaetskommission-eqk.html

2 CIRS steht für «Critical Incident Reporting System» und ist ein System für die Erfassung und Bearbeitung von (potenziellen) Fehlern.

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